ertert
概述腹痛是各种腹、盆腔脏器病变时常见的临床症状。此外，少数非腹部（例如心、肺等胸部）病变的患者也可有腹痛的主诉，应当注意鉴别。按起病急缓、病程长短，临床通常将腹痛分为急性和慢性两种。
01病因01急性腹痛1.脏器急性炎症：常见于急性胃炎、肠炎、阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎以及急性盆腔炎等。
2.空腔脏器梗阻或扩张：常见于肠粘连、肠套叠等引起的机械性肠梗阻、胆结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石。
3.脏器扭转或破裂：常见于胃、肠扭转、卵巢扭转、肝、脾破裂，异位妊娠破裂等。
4.腹腔血管病变：常见于急性缺血性肠病、肠系膜扭转、夹层腹主动脉瘤、门静脉血栓、肝栓塞、脾栓塞等。
5.腹壁疾病：常见于腹壁损伤及继发性炎症、带状疱疹等。
6.腹膜炎症：常见于胃、肠穿孔引起的继发性腹膜炎和肝硬化引起的原发性腹膜炎。
02慢性腹痛1.脏器慢性炎症：常见于慢性胃炎、胆囊炎及胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病、慢性盆腔炎、肠结核等。
2.实质脏器病变：常见于肝炎、肝脏肿瘤时，由于脏器肿胀，导致肝脏包膜扩张而引起腹痛，多为右上腹持续性胀痛。
3.胃肠功能紊乱：常见于肠易激综合征、胆道运动功能障碍综合征等。
4.腹腔脏器的不全梗阻：常见于慢性不全性肠梗阻、十二指肠梗阻、慢性假性肠梗阻。
5.中毒与代谢疾病：多见于铅中毒、尿毒症等。
02发生机制按照腹部神经支配的特点与疼痛发生的不同机制，可将腹痛分为：内脏性痛、躯体性或腹壁性痛以及与前两者关联的牵涉性痛和转移性痛。
1.内脏性痛当分布在腹内空腔器官壁内（胃肠道黏膜内）或脏腹膜（浆膜）、实质性脏器的包膜及胃肠系膜血管的内脏痛觉感受器受到致痛刺激后，刺激经交感神经通路在不同节段传到脊髓背根神经节，再经过三级神经元传到大脑皮质感觉区。其特征为疼痛定位不准确、范围较弥散、疼痛感觉模糊，多为钝痛、灼痛等，常伴恶心、呕吐、出汗等其他交感神经兴奋症状。
2.躯体性或腹壁性痛当分布在腹内肠系膜根部、膈肌周边部、壁腹膜、腹肌及腹部皮肤的腹壁性痛觉感受器受到致痛性刺激后，痛觉信号经体神经也在不同节段传到脊髓背根神经节，然后同样经过三级神经元上传至大脑皮质感觉区，将所感受的疼痛直接反映到该脊髓阶段所支配的皮区时，即称腹壁性痛，又称躯体性痛。其特点为定位准确、范围清晰、痛觉敏锐、程度剧烈，常能从疼痛的感受部位上准确反映疾病的脊髓节段。还可随病情的加重合并不同程度的腹肌收缩，并在深呼吸、咳嗽、翻身时疼痛加重，又称腹膜刺激征。
3.与内脏和（或）腹壁相关联的疼痛
（1）牵涉性痛：腹腔内脏器病变时，患者除了感受到该脏器刺激部位的疼痛外，还在远离该器官内脏神经传导范围的部位感到疼痛，称为牵涉性痛。其发生机制是某内脏的疼痛传导途径与另一个腹壁疼痛的传导经过相同或相邻的脊髓节段，导致患者同时感受该体神经支配的皮肤区域疼痛的结果。例如胆囊炎时患者除了在右上腹感到胆囊的内脏痛外，还感到右肩、后背和肩胛下区的放射性痛，又称牵涉性痛。
（2）转移性痛：腹内脏器病变时，随着病情发展出现由内脏性痛向腹壁性痛移行的现象便称作转移性痛。例如阑尾炎早期，炎症局限在阑尾的黏膜或肌层，表现为单纯的内脏痛，此时，患者感觉疼痛在上腹脐周处，可伴恶心欲吐，此后，随病情发展至阑尾全层引起阑尾周围炎并累及壁腹膜时，便从内脏性痛移行到腹壁性痛。此时，患者诉右下腹痛，还可出现右下腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征。
护理评估01腹痛的性质1.隐痛：是指疼痛轻微，隐隐而作，或时隐时现。腹部隐痛常见于仅表现为脏器轻度功能障碍的疾病早期或处于慢性阶段。
2.钝痛：是指一种性质与锐痛相反，呈不太尖锐的疼痛，但程度较隐痛剧烈。腹部钝痛常见于内脏炎症或癌性疼痛，如肝癌时，由于包膜过度伸张，可引起持续性钝痛。
3.锐痛：是指一种性质如针刺或刀割样的疼痛，通常疼痛程度很强、难以忍受、疼痛尖锐且部位清晰，持续时间较短，但频率较高。腹部锐痛常见于由外伤引起的疼痛，也见于由内脏疼痛引起的牵涉性痛，如急性胆囊炎时的牵涉性痛。
4.绞痛：是指痉挛性的剧烈疼痛并伴有闷塞的感觉，如胃痉挛、急性肠扭转、肾绞痛和胆绞痛等。
5.胀痛：是指疼痛伴有发胀感。腹部胀痛常见于胃肠道内存在过量的气体所致，如胃扩张、肠梗阻等。
02腹痛的部位1.左上腹部：腹内疾病常见于急性胃炎、胃溃疡活动期、急性胰腺炎、左膈下脓肿、脾梗死。腹外疾病常见于左下肺炎、胸膜炎、心肌梗死、心绞痛及左侧胸壁带状疱疹。
2.左下腹部：腹内疾病常见于结肠炎、乙状结肠扭转、结肠癌、左侧腹股沟嵌顿疝、便秘性腹痛、异位妊娠、左卵巢蒂扭转、细菌性痢疾。腹外疾病常见于左侧输尿管结石。
3.右上腹部：腹内疾病常见于肝脓肿、肝癌、胆石症、胆囊炎、胆管炎、十二指肠溃疡穿孔、胃炎。腹外疾病常见于右下叶肺炎、右侧胸膜炎、肺脓肿、右侧胸壁带状疱疹。
4.右下腹部：腹内疾病常见于急性阑尾炎、右侧腹股沟嵌顿疝、肠结核、阿米巴痢疾、异位妊娠、右侧卵巢蒂扭转。腹外疾病常见于右侧输尿管结石。
5.脐周：腹内疾病常见于肠梗阻、肠蛔虫症、急性阑尾炎早期。腹外疾病常见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、化学药物（如砷）或重金属（如铅）中毒以及药物过敏。
6.脐下：腹内疾病常见于盆腔炎、盆腔脓肿、急性膀胱炎、膀胱结石嵌顿。腹外疾病常见于痛经。
7.腰腹脐旁：腹外疾病常见于泌尿系感染、结石嵌顿性肾绞痛。
8.弥漫或不定处：腹内疾病常见于急性胃肠穿孔引起的继发性急性腹膜炎、机械性肠梗阻、大网膜扭转。腹外疾病常见于尿毒症、腹型过敏性紫癜、腹型癫痫、神经官能症。
03腹痛发作方式1.阵发性腹痛：常见于空腔脏器如肠道、胆囊、输尿管的病变。
2.持续性腹痛：常提示为腹、盆腔内脏器的炎症性病变，如胆囊炎、阑尾炎、盆腔炎等。
3.持续性腹痛阵发性加剧：提示为腹内空腔脏器的梗阻性病变引起的疼痛，如肠梗阻、胆道梗阻，甚至有时因疼痛太过剧烈后感觉不到阵发性的特点，比如胆管梗阻引起的剧痛，患者主诉多为持续性疼痛。
04腹痛的程度腹痛的程度在一定的意义上反映了病情的轻重。一般而言、胃肠道穿孔、肝脾破裂、急性胰腺炎、胆绞痛、肾绞痛等疼痛多较剧烈，而溃疡病、肠系膜淋巴结炎等疼痛相对轻缓。但疼痛的感觉因人而异，特别是老年人，通常感觉迟钝，如急性阑尾炎甚至直到穿孔时才感腹痛。
患者的主诉是评价疼痛程度最可靠的指标，推荐临床使用数字评分法（numericratingscale，NRS）来评估疼痛程度。NRS是一个从0～10分的点状标尺，由患者从中选一个数字描述疼痛，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧痛（图3-3）。对于不能交流的患者，观察与疼痛相关的行为（运动、面部表情和姿势）和生理指标（心率、血压、呼吸频率），并且检测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法。急腹症中，一般空腔脏器穿孔、肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转等疼痛剧烈；脾破裂、异位妊娠破裂等出血性腹痛次之；不合并穿孔的阑尾炎等更次之。Wong-Baker面部表情疼痛分级量表也是疼痛评估的常用方法（图3-4）。
05腹痛的放射腹痛的放射也具有特别的意义。如胆绞痛者腹痛位于右上腹部，向右侧肩胛及右背部放射；胰腺疾病疼痛位于上腹或中上腹部，向左侧腰部放射；小肠绞痛在脐周；肾绞痛位于肾区，沿腹直肌外缘向大腿内侧或会阴部放射；子宫及附件疾病时疼痛位于下腹部，呈剧痛或坠痛，向腰骶部或下腹部放射；缺血性心脏疾病导致的腹部疼痛位于左上腹，向左侧肩背部放射。
06腹痛伴随症状1.伴发热：腹痛伴发热常提示有感染及炎症存在，如化脓性胆囊炎、胆管炎、盆腔脓肿等。
2.伴恶心呕吐：除因消化系统疾病引起的腹痛常伴有恶心呕吐外，还有一些非消化系统疾病可引起反射性的恶心呕吐。
3.伴排便习惯的改变：伴有腹泻，多考虑肠炎；伴有血便时，多考虑结肠癌、肠套叠、溃疡性结肠炎等；伴有肛门排气排便停止，多考虑肠梗阻等。
4.伴腹胀：常见于急性胃扩张、肠梗阻等。
5.伴黄疸：肝、胆、胰腺疾病如胆石症、化脓性胆管炎、急性胆囊炎等引起的腹痛常伴有黄疸。
6.伴排尿习惯的改变：因急性泌尿系感染、泌尿系结石嵌顿出现腹痛的同时常伴有尿频、尿急、尿痛等。
7.伴休克：急性腹、盆腔内出血，腹腔内脏器的破裂或异位妊娠破裂大出血时可出现休克。
8.伴腹水：多见于慢性消耗性疾病如腹部肿瘤、肝硬化等。
9.伴有血尿或尿痛：多见于泌尿系疾病。
10.伴有胸痛或心律失常：可见于腹主动脉夹层动脉瘤。
11.伴有咳嗽或气促：可见于急性有机磷农药中毒、肺吸虫病等。
07腹痛伴随体征腹部的体征是检查的重点，可按照视、听、触、叩的顺序进行，对于急性腹痛时，也可把触诊放到最后进行。视诊主要观察腹部外形有无异常、两侧是否对称、有无限局性膨隆、腹式呼吸是否存在、有无腹式呼吸受限或消失、有无肠型及蠕动波；还要注意观察腹股沟区，以除外因腹股沟疝崁顿引起的腹痛。听诊主要听肠鸣音和血管杂音，对于腹膜炎（肠鸣音减弱至消失）、机械性肠梗阻（从肠鸣音活跃、亢进到高调金属音）和麻痹性肠梗阻的鉴别诊断具有重要意义。叩诊能协助检出腹水或腹腔渗出液的存在，有助于肝炎、肝硬化以及内脏破裂、穿孔和晚期肿瘤等病情严重程度的判断。触诊时应注意腹壁的柔软度，有无明确的压痛区及其部位，是否合并肌紧张与反跳痛，是诊断腹膜炎的重要依据，如转移性右下腹痛加上右下腹麦氏点压痛是诊断阑尾炎的根据。
08生命体征体温、脉搏、呼吸、血压反映患者的生命状况。对于腹痛患者体温与血压更为重要，因为体温升高提示感染存在，如化脓性胆管炎患者会出现畏寒、高热；血压下降，甚至收缩压低于90mmHg，合并休克，常见于腹腔内脏器的破裂或异位妊娠破裂出血，应立即抢救。
09异常化验指标1.血常规：血红蛋白数值明显下降，提示内出血的量大；白细胞数值明显增多及中性粒细胞的比例明显增高，提示有严重的感染。
2.尿常规：泌尿系结石嵌顿时，大部分患者尿液呈隐血阳性；泌尿系感染患者尿中会出现白细胞和红细胞甚至有管型。
3.大便常规：潜血阳性，提示消化道有少量出血，如消化道癌症早期、消化道溃疡；血便提示溃疡性结肠炎；黑便提示上消化道出血等。
4.血生化：血淀粉酶升高，提示胰腺炎；丙氨酸氨基转移酶与黄疸指标主要判断肝功能等。
10异常检查结果1.腹部X线：肠梗阻患者往往在梗阻近端扩张的肠管内可发现有气液平面，消化道穿孔会出现膈下游离气体，而胆结石、肾结石、输尿管结石患者的结石常可在X射线下被发现。
2.腹部B超：主要用于肝胆疾病（结石、梗阻、感染）、泌尿系疾病（结石、肿瘤）、盆腔疾病（炎症、肿瘤）的诊断。
3.心电图：主要用于鉴别诊断心肌梗死和心绞痛。心肌梗死主要表现为病理性Q波和S-T段弓背向上，而心绞痛仅有T波低平、S-T段压低等心肌缺血的表现。对于左上腹痛的患者应该常规检查心电图，因为心肌梗死往往发病隐匿而且后果严重。
4.内镜检查：上消化道出血的患者常规做胃镜检查，下消化道出血的患者常规予肠镜检查，对明确诊断有重要意义。
预览时标签不可点
