本文质疑点：很多慢性病，常伴有失眠、焦虑的症状，有的是因为慢性病长期而不愈导致情志出现问题，有的是先因情绪不畅而导致发病，二者在辨证时是否均需要把郁证的表现考虑进去呢？
一、郁证和慢性病的关系
郁证和慢性病最容易并见，笔者在考察一些患有慢性病需要长期调理的患者的心理健康时，总会发现其情绪焦虑、敏感、抑郁，睡眠质量亦不佳，再仔细询问郁证和原发病出现的先后顺序。如果是先患了某种慢性病，在长期就医的过程中出现了郁证，那属于继发性郁证，原则上来说不需要对郁证进行考虑，只需要治疗原发病既可。而如果在慢性病发作之前就长期处在一个郁郁寡欢的状态，那么很有可能是因原发型郁证，这时候对于郁证的治疗就要提高到慢性病等同的地位，甚至有时候还要高于目前的慢性病主诉。
二、因病致郁和因郁致病的治法异同
笔者研究的方证辨证往往是以刻下证为抓手，换言之，不论这个郁证是怎么来的，常规情况下都要罗列进辩方证的范围内，但在有些情况下，要进行取舍，下面举两个典型案例加以说明。
（1）因郁致病先治郁
男，43岁，腹泻5年余，每日2-3次，便前便后皆有腹痛，所以对大便有恐惧感，腹胀，喜暖怕冷，头晕，胸闷，睡眠差，饮食少，疲乏无力，身体消瘦异常，纳呆，思想压力很大，一脸忧郁，舌淡苔白，脉弦细。
服用过四神丸、参苓白术散、附子理中汤均无效。
考虑：虽然患者目前形体瘦弱，纳呆，腹泻，腹胀，倦怠乏力，脉细，怕冷，确实存在太阴少阴之证，但投温药无效。并且患者目前失眠、焦虑明显，那么可以将以前的服药经历看做是诊断性治疗，暗示此患者的腹泻主要是郁证造成的，所以不管腹泻了，直接治疗郁证。
处方：半夏厚朴汤合四逆散
服药7剂后，觉腹泻好转，精神轻松，再坚持服用20剂，腹泻停止，大便日一次。
（2）因病致郁不管郁
男，45岁，腹泻1年余，饮食稍有不慎就肠鸣腹泻，精神倦怠，曾服用四神丸、附子理中汤、痛泻药方无效。
考虑患者目前有腹胀，和面色忧郁的表情，判定此乃因郁导致，所以投半夏厚朴汤合四逆散。
14剂后，症状变化不大，又增加了口干苦，失眠，尤其感觉到腹部怕冷，考虑胆热脾寒，投柴桂姜汤加附子。
5剂后依然无效。
仔细检查，发现右侧关脉沉伏不出，重按至骨方显，此乃附子脉！咽喉望诊亦见咽喉深处水液甚多，舌苔虽黄但舌质淡。再结合前几诊治疗，判断此乃因病致郁，所以不用治疗郁证。
根据重按至骨才显的脉象，敲定必用附子，虽然之前使用过附子理中汤，但应该是病重药轻，于是处下方：
附子30g（先下）党参20g白术20g干姜10g肉桂10g甘草10g
5剂后，腹泻虽然较前增加，但排气增多，腹胀大减，自觉很舒畅，此乃脾家实，腐秽当去之故也，再服前方10剂，大便成形，睡眠安好。
三、与病理因素的一些冲突
虽然前文讲到因病致郁并不需要治疗郁，只要治疗原发病就可以，但是有的人认为郁证形成后又会反过来影响气机运行，加重病情，所以常采用兼治的办法。
这一点在痰饮和瘀血的形成中也有体现，《中医基础学》上讲到，痰饮和瘀血等病理产物一旦形成之后，又会成为一种致病因素，所以无论痰饮和瘀血是怎么形成的，只要存在，就必须治疗。但是，翻看各个版本的教材，并没有把气郁也放进这个范畴。
笔者考虑，痰饮和瘀血可能是有形的产物，所以必须要进行干涉，而郁证的形成较为复杂，它在辨证中的地位既可以上升到主要矛盾的地位，也可以退居到幕后，所以在治疗上也有需要进行一定的取舍。
陈军帆
本文编辑：佚名
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